ご予約(急患の方用)

「歯が痛い！がまん出来ない！」「突然歯が抜けてしまった！」

など急な症状でお困りの患者様はこちらへどうぞ。より素早く対応をさせていただきます。

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診療時間内にまずお電話ください！

お電話の際に「ホームページを見た」とお伝えください。

※診療時間にご注意ください。

診療時間外の場合は・・・

来院希望日をメールでお送りください

下の来院予約フォームに、来院を希望される日を第3希望まで記入してお送りください。休診日を除いて、24時間以内にお返事させていただきます。急患の場合は、優先して予約をお取りしています。
可能でしたらメールフォームに現在の症状についてご記入くださいね。

来院予約フォーム【急患の方専用】

予約種別	急患予約ですね？
予約希望日 ※第3希望までできるだけ記入してください	第1希望：月日時分 第2希望：月日時分 第3希望：月日時分 ※1日前や当日の診療を希望される方は直接お電話で予約可能時間をご確認頂くか、 お電話での御予約をお願いいたします。 ※診療時間： 月・火・水・金曜日9:30～13:00／15：00～19：00 土曜日9:30～13:00／14：00～17：00 (木・日曜・祝日休)
一番のお悩み	歯が痛い 歯が汚い 口が臭い 歯並びが悪い 歯がない 固いものが噛めない その他 その他の場合記入：
来院前の質問・ 来院時のご要望など
▼患者様情報	※当院では個人情報保護に大変慎重に取り組んでおります ※プライバシーポリシー(個人情報保護)について
診察券番号	※分からない、診察券を紛失されたなどの場合は未記入で大丈夫です
お名前	(必須) 記入例：伊丹　駅前子
お名前ふりがな	(必須) 記入例：いたみ　えきまえこ
メールアドレス	(必須) 記入例：xxxxxx@tsuboi-dc.com 【携帯電話をご利用の方へ】PCからのメールを受信拒否しているなど、メール受信制限をしている場合、当院からのメールが届きません。 「ドメイン指定受信」設定で[tsuboi-dc.com]の受信を指定して下さい。
電話番号	(必須) 記入例：072-XXXX-XXXX ※日中（AM9：30～PM7：00）に連絡可能な電話番号をご記載下さい。 ※ご予約希望等について連絡をさせていただく場合がございます。
性別	---女性男性