ご予約(診察券をお持ちの方用)

すでに診察券をお持ちの方のためのキャンペーンをご用意しています。

その後、お加減はいかがでしょうか？

• 「前回忙しくて途中で通院できなくなったので、行きにくい・・・。」

などという患者様が多いようですが、全くお気になさらずお気軽にご来院くださいね。
キャンペーンも色々とご用意しています。

お電話でのご予約について

お電話の際に「ホームページを見た」とお伝えください。
ご希望のキャンペーンがありましたら、お気軽にお問い合わせくださいね。

※診療時間にご注意ください。

診察券はお持ちですか？	持っている(初めてではない) 持っていない(初めて) ※来院が初めての方は専用フォームをご用意しています。 ※診察券をなくしてしまった・・・という方は一応持っている方にチェックを入れて進んでください。
予約種別	通常予約
予約希望日 ※第3希望までできるだけ記入してください	第1希望：月日時分 第2希望：月日時分 第3希望：月日時分 ※1日前や当日の診療を希望される方は直接お電話で予約可能時間をご確認頂くか、 お電話での御予約をお願いいたします。 ※診療時間： 月・火・水・金曜日9:30～13:00／15：00～19：00 土曜日9:30～13:00／14：00～17：00 (木・日曜・祝日休)
一番のお悩み	歯が痛い 歯が汚い 口が臭い 歯並びが悪い 歯がない 固いものが噛めない その他 その他の場合記入：
ご希望の治療	インプラント治療 審美歯科治療 歯のホワイトニング 歯周病（ぺリオ）治療 予防歯科 一般歯科治療 その他 その他の場合記入： 　 ※ご希望の治療は、カウンセリングによって適した治療に変わる場合があります。
来院前の質問・ 来院時のご要望など
▼患者様情報	※当院では個人情報保護に大変慎重に取り組んでおります ※プライバシーポリシー(個人情報保護)について
診察券番号	※分からない、診察券を紛失されたなどの場合は未記入で大丈夫です
お名前	(必須) 記入例：伊丹　駅前子
お名前ふりがな	(必須) 記入例：いたみ　えきまえこ
メールアドレス	(必須) 記入例：xxxxxx@tsuboi-dc.com 【携帯電話をご利用の方へ】PCからのメールを受信拒否しているなど、メール受信制限をしている場合、当院からのメールが届きません。 「ドメイン指定受信」設定で[tsuboi-dc.com]の受信を指定して下さい。
電話番号	(必須) 記入例：072-XXXX-XXXX ※日中（AM9：30～PM7：00）に連絡可能な電話番号をご記載下さい。 ※ご予約希望等について連絡をさせていただく場合がございます。
年齢	歳
性別	---女性男性